La principale opzione terapeutica è la chirurgia radicale con orchiectomia.

Alla diagnosi, possibilmente già prima di eseguire l’orchiectomia, i pazienti dovrebbero idealmente effettuare una visita andrologica, un dosaggio di FSH, LH e testosterone totale ed un esame seminale. Qualora si sospetti una alterazione funzione del testicolo controlaterale è utile una crioconservazione preventiva del liquido seminale, che va comunque sempre considerata nei pazienti giovani e desiderosi di prole in caso di necessità di trattamenti chemioterapici successivi a finalità adiuvante o di chirurgia retroperitoneale.

Dopo 12 mesi dal trattamento è utile una visita andrologica di controllo con esame del liquido seminale, valutazione dei livelli ormonali ed ecografia scrotale.

Al momento della ricerca di prole, che andrebbe sconsigliata fino a 2 anni dalla sospensione di eventuali chemioterapie, utile esecuzione di un esame seminale (da associare allo studio delle aneuploidie e della frammentazione del DNA degli spermatozoi in caso di pregressa chemioterapia e/o radioterapia) e di un dosaggio ormonale.

La scelta riguardo la necessità o meno di terapie successive alla chirurgia dipende dai fattori di rischio presentati dal tumore, che vengono valutati dopo l’intervento.  I fattori di rischio del tumore germinale del testicolo istotipo seminoma sono: la dimensione del tumore primitivo, la presenza di invasione diretta o stromale della rete testis e, in secondo luogo, dell’invasione vascolare.

Il fattore di rischio validato statisticamente nel tumore germinale non seminomatoso è l’invasione vascolare (linfatica e/o venosa): il rischio di recidiva va dal 50% in presenza di invasione vascolare a circa il 15% in sua assenza; altri fattori prognostici sfavorevoli: la predominanza di carcinoma embrionario soprattutto, ma anche la presenza di tumore del sacco vitellino.

Nel 15-20% dei pazienti con seminoma stadio I (quindi confinato al testicolo senza coinvolgimento delle tonache e della rete testis) sono presenti metastasi occulte più spesso localizzate a livello dei linfonodi retroperitoneali. Le opzioni terapeutiche che vanno discusse con il paziente sono:

• la sorveglianza attiva
  La scelta della sorveglianza attiva richiede che i pazienti diano garanzie di aderenza al programma di sorveglianza e che siano coinvolti nel processo decisionale. Le alternative devono essere comunque discusse con il paziente. Ad oggi non è universalmente condivisa la modalità del follow up di questo setting di pazienti.

• la chemioterapia adiuvante
  La chemioterapia ad oggi più validata è la monochemioterapia con carboplatino un ciclo AUC7 che riduce il rischio di ricaduta al 4-5%.

• la radioterapia
  Il seminoma è una malattia radiosensibile e fino ad alcuni anni fa la radioterapia è stato il trattamento adiuvante di scelta nel seminoma stadio I. Tuttavia essendo pazienti con una lunga aspettativa di vita ed essendo la radioterapia correlata ad un aumentato rischio di sviluppo di secondi tumori nel lungo termine, tale approccio adiuvante viene oggi riservato a casi selezionati quali pazienti con età >60 anni, previa adeguata informazione sui possibili effetti tardivi. La radioterapia nel seminoma di stadio clinico I non rappresenta più un’alternativa di pari grado rispetto a sorveglianza

I pazienti affetti da tumore germinale del testicolo non seminoma stadio I presentano metastasi occulte nel 30% dei casi. Il rischio di recidiva varia dal 15-20% al 50% in funzione della assenza o presenza di invasione vascolare. Anche qui vi sono diverse opzioni percorribili:

• la sorveglianza attiva
  La sorveglianza può essere proposta a pazienti affetti da non seminoma stadio I la cui malattia non presenta fattori di rischio: infatti ben l’85% di essi non necessita di ulteriore trattamento dopo l’orchiectomia

• la chemioterapia adiuvante
  La chemioterapia ad oggi più validata è la monochemioterapia con schema PEB per un unico ciclo che riduce il rischio di ricaduta

• la linfoadenectomia retroperitoneale nerve sparing (RPLND)
  Rappresenta una valida alternativa alle opzioni precedenti da effettuare in centri con valida esperienza

I pazienti invece con non seminoma stadio I ma con marcatori tumorali positivi hanno solitamente malattia metastatica, spesso disseminata e sono trattati con chemioterapia in accordo con la propria categoria di rischio, quasi sempre 3 cicli PEB. La RPLND (linfadenectomia retroperitoneale) rappresenta una seconda possibilità per quei pazienti che non desiderano ricevere chemioterapia oppure un’opzione in casi particolari e condivisi in centri di riferimento per RPLND.

Il trattamento dei tumori germinali di stadio superiore (con coinvolgimento dei linfonodi pelvici o addominali retroperitoneali o di altri organi) è invece basato sulla chemioterapia, anche in questo caso con schema PEB per 3 o 4 cicli in base ai singoli casi. Le percentuali di guarigione sono fortunatamente alte anche in casi di malattia avanzata.