Il percorso terapeutico viene definito all’interno del gruppo multidisciplinare in accordo con altri specialisti del settore, ed il trattamento scelto tiene conto delle dimensioni e dell’estensione locale della malattia, della presenza o meno di metastasi a distanza, degli esiti funzionali ed estetici della chirurgia, delle condizioni cliniche generali nonché di eventuali malattie concomitanti del paziente stesso.

Per ogni singolo paziente si definisce pertanto una terapia personalizzata pesata su tutti questi elementi.

LA CHIRURGIA

L’intervento chirurgico è il trattamento principale di queste patologie e laddove possibile dovrebbe essere eseguito. Si deve però tener conto degli esiti estetici e funzionali della chirurgia nelle patologie del distretto testa-collo, in quanto in particolari sedi, quali il tumore della laringe o della ghiandola parotide, la chirurgia potrebbe rispettivamente compromettere in maniera definitiva la capacità di parlare o determinare una paralisi flaccida di parte del volto. Vanno pertanto discussi con il paziente l’intento terapeutico e l’eventuale conseguenza della chirurgia.

È da notare però che alcuni tumori, come quelli che insorgono nel rinofaringe, non sono operabili per motivi anatomici e si gioveranno quindi di radioterapia e chemioterapia, come spiegato in seguito.

LA RADIOTERAPIA

La Radioterapia (RT) gioca un ruolo altrettanto importante in queste patologie. Può essere somministrata dopo un intervento chirurgico per “radicalizzare” la chirurgia e ridurre la possibilità di una recidiva locale del tumore o al posto della chirurgia nelle neoplasie che non sono operabili per motivi chirurgici (elevate dimensioni del tumore o esiti chirurgici invalidanti) o per motivi anatomici (i tumori del rinofaringe non sono suscettibili a chirurgia). 

In casi selezionati la radioterapia può essere somministrata prima della chirurgia, con l’intento di ridurre le dimensioni del tumore e permettere così un intervento chirurgico meno demolitivo ed invalidante e che permetta di preservare la funzionalità d’organo.

In caso di recidiva di malattia, la RT potrà essere ripresa in considerazione, ma il suo utilizzo andrà valutato in base ai trattamenti precedenti ed alla dose ricevuta.

Può essere associata alla chemioterapia per potenziarne l’efficacia.

LA TERAPIA MEDICA

Diverse categorie di farmaci sono disponibili nel trattamento di queste neoplasie.

• Trattamento concomitante a radioterapia: La chemioterapia a base di agenti alchilanti quali i derivati del Platino, come il Cisplatino ed il Carboplatino, può essere associata al trattamento radiante. Questo trattamento può sostituire la chirurgia laddove la malattia non sia suscettibile di intervento chirurgico o il paziente non sia candidabile a tale procedura, o può essere somministrato successivamente all’intervento chirurgico qualora determinate caratteristiche vengano evidenziate all’esame istologico (come la presenza di margini infiltrati dalla neoplasia o l’estensione extra-nodale di malattia). I farmaci vengono solitamente somministrati ogni 3 settimane dall’inizio del trattamento radiante, mentre il Cisplatino può essere somministrato a dosi ridotte settimanalmente soprattutto nel setting post-operatorio. In pazienti selezionati, il Cetuximab, un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore EGFR delle cellule, può essere utilizzato in alternativa al Platino.

• Chemioterapia d’induzione In casi selezionati, come in tumori particolarmente difficili da aggredire chirurgicamente in prima battuta o localizzati in sedi anatomiche particolari, quali la laringe, si può valutare di eseguire una chemioterapia d’induzione con platino, taxolo e 5-fluororuacile. L’obiettivo di tale approccio terapeutico è ridurre la massa neoplastica o la preservazione d’organo (e quindi della fonazione nel caso della laringe).
• Trattamento di prima linea in paziente con malattia localmente avanzata o metastatica: La prima linea nel paziente con malattia localmente avanzata non operabile/metastatica è costituita da immunoterapia con Pembrolizumab, un anticorpomonoclonale anti PD-1, in associazione o meno a chemioterapia a base di platino e 5-fluorouracile, se all’esame istologico è presente un valore di CPS >1 ed in presenza di un intervallo di almeno 6 mesi dalla precedente chemio-radioterapia con platino laddove il paziente abbia ricevuto tale trattamento. Laddove il Pembrolizumab non sia indicato, la chemioterapia a base di Platino e 5-fluorouracile o Taxano, potrà essere somministrata in associazione a Cetuximab.

Al fallimento della prima linea, in seconda linea o successive potranno essere usati i farmaci quali il Nivolumab (un anticorpo monoclonale anti PD-1) o chemioterapia con Taxano o Methotrexato o altre terapie quali il Cetuximab, a seconda dei farmaci già utilizzati nelle precedenti linee e delle condizioni cliniche generali del paziente.

L’obiettivo della terapia medica cambia quindi in base al momento in cui è somministrata:

• aumentare l’efficacia del trattamento radiante (post-chirurgico o definitivo)
• ridurre le dimensioni della massa tumorale e favorire una chirurgia o radioterapia successiva
• prolungare la sopravvivenza nei pazienti con malattia metastatica o non operabile

Tumori delle ghiandole salivari:

Menzione a parte meritano i tumori delle ghiandole salivari (parotide, ghiandole salivari maggiori e minori), per cui nel setting post-operatorio è indicato il solo trattamento radioterapico, in casi selezionati, senza associazione a chemioterapia.

La terapia medica trova spazio solo nella malattia avanzata/metastatica, e può giovarsi oltre che della chemioterapia anche della terapia ormonale con farmaci anti-androgenici, del Trastuzumab o del Larotrectinib se presente espressione di recettori ormonali, iperespressione di HER-2 o fusione TRK rispettivamente.