In generale, le forme tumorali in fase precoce sono di esclusiva pertinenza urologica. In caso di malattia avanzata (infiltrante la tonaca muscolare) o diffusa, ci si avvale di diverse modalità di trattamento (Figura 1).
Figura 1: algoritmo terapeutico carcinomi uroteliali muscolo infiltranti
La chirurgia, se fattibile ab initio, costituisce l’opzione principale per quanto riguarda le neoplasie infiltranti la tonaca muscolare dell’organo.
L’ intervento chirurgico può essere:
- conservativo con asportazione solo parziale della vescica
- asportazione totale della vescica con linfadenectomia pelvica e confezionamento di stomia cutanea o di neo-vescica, ricavata generalmente da un tratto intestinale
La scelta del tipo di chirurgia dipende dalle dimensioni, dalle caratteristiche di aggressività e dalla localizzazione del tumore.
Nel caso in cui la malattia sia troppo estesa per consentire un intervento radicale, la chemioterapia neoadiuvante può essere impiegata allo scopo di ridurre le dimensioni della massa tumorale e di facilitarne la rimozione. I farmaci più utilizzati sono i derivati del platino (Cisplatino o Carboplatino) in associazione alla Gemcitabina.
Requisiti fondamentali per intraprendere una chemioterapia con Cisplatino sono una clearance della creatinina > 60 mg/ml/min e assenza di comorbidità che controindichino il suo utilizzo, in particolare cardiopatie o insufficienza renale.
Nel paziente libero da malattia dopo chirurgia radicale, entro 90 giorni dall’intervento, può essere considerata la chemioterapia a finalità adiuvante per diminuire la possibilità che la neoplasia si ripresenti.
I farmaci utilizzabili sono gli stessi del trattamento a finalità neoadiuvante.
La radioterapia, che utilizza radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali e, al tempo stesso, non arrecare danno ai tessuti sani, può essere valutata in casi molto selezionati per la bonifica di recidive del letto chirurgico o associata alla chemioterapia a finalità adiuvante o radicale.
La Radioterapia è una metodica utile anche per quanto riguarda la palliazione dei sintomi come dolore o sanguinamento nei pazienti non più candidabili ad altri trattamenti locali.
In soggetti estremamente selezionati, con neoplasia localizzata esclusivamente alla vescica e con particolari caratteristiche istologiche (assenza di carcinomi in situ, istotipo favorevole, neoplasia singola) è possibile non effettuare un vero e proprio intervento chirurgico e limitarsi all’asportazione della neoplasia per via endoscopica (TURV) salvaguardando l’organo.
Il tutto sarà poi seguito da trattamento radio-chemioterapico concomitante. Prerequisito fondamentale è comunque l’assenso da parte del paziente a sottoporsi a controlli cistoscopici serrati e ad eventuale cistectomia di salvataggio in caso di recidiva di malattia.
L’immunoterapia è una metodica che sfrutta il sistema immunitario dell’organismo per aggredire le cellule tumorali, stimolandone l’attività o rimuovendo i sistemi di protezione utilizzati dalla neoplasia per sfuggirgli. E’ un’opzione terapeutica percorribile solo dopo fallimento di una terapia chemioterapica standard.
Attualmente l’unico farmaco approvato in Italia è il Pembrolizumab che è ormai la principale opzione di trattamento in 2° linea di trattamento.